Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103

Bài viết Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103 thuộc chủ đề về Phong Thủy thời gian này đang được rất nhiều bạn quan tâm đúng không nào !! Hôm nay, Hãy cùng Buyer.Com.Vn tìm hiểu Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103 trong bài viết hôm nay nhé ! Các bạn đang xem nội dung : “Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103”

Đánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103


Xem nhanh
Những phần kiến thức này không nên bỏ lỡ vì chúng được “đo ni đóng giày” bởi thầy Nghĩa Vũ - Giáo viên của WESET có thành tích IELTS cao chót vót là 8.0 cùng kinh nghiệm giảng dạy “lão làng”, thật chất lượng phải không nào?

Kết nối với WESET, trở thành người học tiếng Anh sành điệu nào:
🔹 Website: https://www.weset.edu.vn/
🔹 Group: English for breakfast Sai Gon (#EFBS)
🔹 Youtube: https://www.youtube.com/c/wesetenglishcenter
🔹 Tiktok: https://www.tiktok.com/@wesetenglishcenter
🔹 Instagram: https://www.instagram.com/trungtamanhnguweset/

 

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa, dch t hc tràn dch màng phi

1.1.1. Định nghĩa

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều tác nhân gây nên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang. Bình thường lượng dịch trong khoang màng phổi chỉ có khoảng 10-15ml .

1.1.2. Dch t hc tràn dch màng phi

Tràn dịch màng phổi là một trong các hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa. Tỷ lệ gặp hội chứng này khác nhau tùy thuộc vào kết quả thống kê của các tác giả khác nhau. Omar Lababede và CS (2006) cho biết hiện nay ở Mỹ hàng năm có khoảng 1.000.000 người bị tràn dịch màng phổi. nguyên nhân chủ yếu do suy tim, lao màng phổi, các bệnh lý ác tính, viêm phổi hoặc tắc mạch phổi. Tràn dịch màng phổi do các tác nhân chiếm tới hơn 90% các trường hợp tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân trước đây chiếm từ 10-20%, ngày nay tỷ lệ này hạn chế còn khoảng 5% .

1.2. Cu to gii phu và sinh lý màng phi

1.2.1. Cu to ca màng phi gm 2 lỏ (lỏ thành và lỏ tng )

– Màng phổi lá tạng (visceral pleura): bao bọc sát vào nhu mô phổi,  lách vào các khe của thùy phổi .

– Màng phổi lá thành (parietal pleura): lót mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi .

– Túi cùng màng phổi: là góc được tạo bởi hai phần của màng phổi lá thành, tạo nên túi cùng màng phổi: sườn vòm hoành; sườn-trung thất trước;  sườn-trung thất sau; hoành-trung thất .

– Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và màng phổi lá tạng. Bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến-7mmHg). Mỗi một bên phổi có một khoang màng phổi và hai khoang này không thông với nhau .

Cấu trúc màng phổi là một màng kết nối mỏng gồm 3 lớp:

– Lớp biểu mô, còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì .

– Lớp dưới biểu mô: là lớp kết nối mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh không có tế bào và mạch máu .

– Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa thường xuyên mạch máu và mô bào .

– Mạch máu, thần kinh và hệ thống bạch huyết: màng phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn. Lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ các động mạch liên sườn, vú trong và động mạch hoành. Lá tạng màng phổi được nuôi dưỡng bởi hệ thống các mao mạch của động mạch phổi .

1.2.2. Sinh lý hc màng phi

– Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 micromet, đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý hô hấp. là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào; phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bổ áp lực âm tính của khoang màng phổi .

– Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến -7mmHg). áp lực màng phổi bao quanh phổi và quyết liệt thể tích của phổi . Bình thường trong khoang màng phổi không có không khí mà chỉ có một số mili lít thanh dịch để giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml hoặc  0,1ml-0,2 ml /1kg cân nặng cơ thể). Lượng protein dịch màng phổi khoảng 1g/dl .

Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cần bằng để đảm bảo cân bằng động dung tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch được tiết ra từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng (một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành). Ở người bình thường tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra ra tràn dịch màng phổi .

1.3. Phõn loi tràn dch màng phi

1.3.1. Theo màu sc và tớnh cht dch

– Dịch thấm (exudate) .

– Dịch tiết (Transudate) .

– Dịch trong (Clear liquid). Gồm các TDMP không phải mủ (kể cả dịch huyết thanh máu và dịch máu) .

– Dịch đục do có mủ hoặc đường chấp .

1.3.2.  Theo hỡnh thỏi tế bào hc

– Tràn dịch màng phổi tăng N: khi N/ dịch màng phổi > 50% .

– Tràn dịch màng phổi tăng L: khi L/ dịch màng phổi > 75% .

– Tràn dịch màng phổi tăng E: khi E/ dịch màng phổi > 10% .

– Tràn dịch máu: khi HC ³ 100.000/ml dịch .

– Tràn dịch thanh tơ (sero-Fibrin ³ 0,5g/lít. Protein ³ 30g/lít, phản ứng Rivalta (+), LDH > 200UI, tỷ trọng > 1015, có nhiều thành phần tế bào và lượng BC có nhân ³ 1000ml .

– Dịch dưỡng chấp: Lipit dịch màng phổi > 5glit, Protein 30-40g/lit, có mỡ trung tính, tỷ trọng: 1020-1030 .

– Tràn dịch dạng dưỡng chấp: Lipit dịch màng phổi rất ít, Cholesteron ³ 2-3g/lit (còn gọi tràn dịch Cholesteron) .

1.3.3. Theo v trớ

– Tràn dịch màng phổi tự do: dịch ở khoang màng phổi lớn, di chuyển tự do, không bị đóng khoang đóng ngăn .

– Tràn dịch màng phổi khu trú:  dịch màng phổi bị khu trú tại một vị trí nào đó của khoang màng phổi: TDMP rãnh liên thuỳ (bé hoặc lớn); TDMP thể vòm hoành, thể trung thất, TDMP khu trú ở thành ngực .

1.3.4. Theo tiến trin

– Tràn dịch màng phổi cấp tính .

– Tràn dịch màng phổi mạn tính. Dịch tồn tại ³ 2 tháng .

Bảng 7.1 : Phõn loại tràn dịch màng phổi theo tớnh chất dịch

TDMP dịch tiết

TDMP dịch thấm

Màu thường vàng chanh,

Trong, không màu

Protein > 30g/lit

Protein < 30g/lit

Phản ứng Rivalta ( + )

Phản ứng Rivalta ( – )

LDH > 200UI

LDH < 200UI

tỷ lệ LDH DMP/HT > 0,6

tỷ lệ LDH DMP/HT < 0,6

Porotein DMP/HT > 0,5

Porotein DMP/HT < 0,5

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh ³ 0,6

Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh <  0,6

Tế bào: nhiều tế bào( > 1000/ml )

Tế bào: ít tế bào ( < 500/ ml )

Tỷ trọng dịch:  1016

Tỷ trọng dịch:  1014

1.4. Cơ chế bnh sinh

– Bình thường: lượng dịch ở khoang màng phổi có rất ít khảng 10-15ml. Dịch chuyển dời từ màng phổi thành tới màng phổi tạng theo định luật Starling (Màng phổi thành do hệ thống động mạch gian sườn tới máu, áp lực thuỷ tĩnh  khoảng 30cm H2O. Màng phổi tạng do các nhánh của động mạch phổi tới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 11cm H2O). Sự chuyển dời bình thường của dịch màng phổi là kết quả của sự cân bằng các lực thấm, lực thẩm thấu và áp lực keo, áp lực thuỷ tĩnh, các mao mạch quản và màng phổi. Bình thường 80% dịch được tái hấp thu bởi màng phổi tạng .

– Trong tình trạng bệnh lý dịch màng phổi sẽ tăng lên do:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh: nếu có tăng sự chênh lệch giữa áp lực trong lòng mạch và áp lực trong khoang màng phổi thì sẽ dẫn đến tăng tốc độ hình thành dịch trong khoang màng phổi thông qua luật Starling (starling equation) .

nguyên nhân: suy tim phải, suy tim trái, tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng tắc tĩnh mạch chủ trên .

+ Do hạn chế áp lực keo thẩm thấu mao quản, hạn chế albumin máu: gặp trong xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng .

+ Do tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn như lao, do ung thư.

+ Do Giảm tái hấp thụ dịch màng phổi: là một tác nhân hay gặp nhất của tràn dịch màng phổi do hạn chế tái hấp thu dịch màng phổi do tắc hệ thống dẫn lưu bạch huyết của khoang màng phổi. hệ thống bạch huyết ở vùng trung thất bị tắc do u chèn ép, do xơ. Bình thường dòng bạch huyết đi ra khỏi khoang màng phổi với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/h hoặc 15ml/ngày, nhưng có khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết màng phổi có thể đạt đến 0,02ml/kg/h hoặc 300ml/ngày. Ở những trường hợp tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính đại đa số đều do bị tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu này.

+ Do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ dẫn đến hạn chế dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, gây TDMP .

+ Tăng áp lực khoang màng phổi, hoặc xẹp phổi giai đoạn đầu đều đặn có thể dẫn tới tràn dịch màng phổi .

– Cơ chế TDMP dịch thấm:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc Giảm áp lực keo: gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên .

– Cơ chế TDMP dịch tiết:

+ Do tăng tính thấm thành mạch: Gặp trong các trường hợp viêm nhiễm ở màng phổi do vi khuẩn, vi rút, do lao gây viêm phù nề màng phổi và gây xuất tiết dịch ( dịch rỉ viêm ) .

Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch và gây ra xuất tiết dịch viêm .

1.5. Cỏc xột nghim chn đoỏn nguyờn nhõn tràn dch màng phi

1.5.1. Cỏc xột nghim tế bào dch màng phi

– Xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi:

Tràn dịch màng phổi ác tính do ung thư màng phổi nguyên phát còn gọi là u trung biểu mô màng phổi ác tính, hoặc do ung thư phế quản và các loại ung thư khác ngoài cơ quan hô hấp di căn vào màng phổi. Tỷ lệ nhuộm soi tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi đạt dương tính trung bình khoảng trên dưới 20% tùy loại ung thư       (Bùi Xuân Tám.1999). Ví dụ ung thư buồng trứng di căn vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi, tỷ lệ tìm thấy tế bào ác tính có thể tới 80%, trong khi với ung thư phế quản là 22%; Trong bệnh Hodgkin: tìm thấy tế bào Stenberg (+) 25%. Trong u limphô không hodgkin tìm thấy 75% tế bào lympho bất thường trong dịch màng  phổi .

– Xét nghiệm tế bào bạch cầu trong dịch màng phổi gợi ý chẩn đoán tác nhân nhiễm khuẩn:

Số lượng tế bào dịch màng phổi nhiều thường gặp trong các tác nhân do vi khuẩn: công thức tế bào bạch cầu dịch màng phổi có tế bào Limpho tăng thường gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, tế bào L thường tăng trên 70%  tới trên 90% .

Tìm thấy tế bào N thoái hóa, hoặc N dịch màng phổi tăng cao thường là do vi khuẩn gây ra tràn dịch mủ màng phổi .

Tế bào E tăng cao trong dịch màng phổi thường thì không đặc hiệu cho một nguyên nhân nào, nhưng người ta thấy E hay tăng trong tràn dịch màng phổi máu và tràn dịch màng phổi do ký sinh trùng .

1.5.2. Cỏc xột nghim sinh húa dch màng phi

Glucose dịch màng phổi hạn chế thấp < 0,6g/l phù hợp với tràn dịch màng phổi do lao, sán lá phổi…  Glucose tăng > 0,8g/lít  gặp trong tràn dịch ung thư .

Amilaza và lipaza trong dịch màng phổi tăng > 1000 UI thường tràn dịch màng phổi do viêm tụy cấp .

Triglycerid dịch màng phổi tăng trên 110mg/dl và cao hơn 2 lần trong huyết thanh, cholesterol dao động từ 50  đến trên 200mg/dl thì là tràn dịch dưỡng chấp .

Acid hyaluronic trong dịch màng phổi > 15mg/l thường gợi ý đến u trung biểu mô màng phổii ác tính .

ADA ( adenosin deaminaza ) tăng trên 50UI/L đa số nguyên nhân tràn dịch màng phổi là do lao .

LDH tăng ³ 550 UI thường gặp trong tràn dịch màng phổi do lao, viêm phổi cấp có phản ứng tràn dịch màng phổi .

Khi pH axit và PCO2 trong dịch màng phổi tăng thì gợi ý đến lao. Nếu pH kiềm và PCO2 bình thường thì ít nghĩ lao. ở người lớn tuổi ( > 50 ), bị tràn dịch màng phổi mạn tính TDMP, có pH dịch màng phổi kiềm và PCO2 bình thường thì gợi ý đến ung thư .

1.5.3. Xột nghim vi sinh

– Soi tìm AFB (tỷ lệ dương tính khoảng 10%), theo Boutin C (1996 ), soi AFB trong dịch màng phổi dương tính khoảng 17,5%. Nuôi cấy tìm BK  trong dịch màng phổi ở môi trường đặc Lowenstein, môi trường lỏng như hệ thống MGIT,  Bactex cho kết quả nhanh .

– Phản ứng PCR (polymerase chain reaction) cho kết quả chẩn đoán lao có độ nhạy và độ đặc hiệu cao .

– Xét nghiệm nuôi cấy dịch màng phổi tìm các nguyên nhân vi khuẩn khác như phế cầu, tụ cầu. nấm, ký sinh trùng .

– Nuôi cấy: cấy dịch màng phổi, đặc biệt cấy mảnh sinh thiết màng phổi trên thực tế đã chứng minh có khả năng phát hiện vi khuẩn tăng hơn từ 2-3 lần trong TDMP do lao (Tiukhơtin N.S.,1984). tuy nhiên, kết quả nuôi cấy tìm được vi khuẩn gây bệnh thường không cao .

1.5.4. Cỏc xột nghim v min dch

– Tìm yếu tố dạng thấp: Trong các nguyên nhân viêm màng phổi do thấp, trong thấp khớp (RA-rheumatoid arthrit) .

Mọi Người Xem :   Mua bán các loại Nôi điện thanh lý, cũ & mới giá rẻ

– Tìm kháng thể kháng nhân trong bệnh lupus ban đỏ .

– Trong những trường hợp nhiễm trùng màng phổi (như TDMP do viêm phổi) người ta tiến hành phương pháp điện di miễn dịch để xác định các kháng nguyên của vi khuẩn (Light R.W. 2007) .

1.5.5. Xột nghim mụ bnh hc

– Sinh thiết màng phổi (STMP): là một trong các phương pháp chẩn đoán cơ bản bệnh lý màng phổi. Có 2 phương pháp sinh thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi kín hay gọi là sinh thiết mù (sinh thiết qua da) và sinh thiết màng phổi mở (sinh thiết trong phẫu thuật mở lồng ngực). Nguyên tắc sinh thiết màng phổi được tiến hành trong phòng vô trùng .

+ Sinh thiết màng phổi kín: có thường xuyên loại kim sử dụng để sinh thiết màng phổi như: kim Vim-Silvermann , Cope và Abrams; kim Castelain; kim Tru-cut. hiện nay, loại thông dụng nhất là kim Cope và Abrams; kim Castelain. Kim Castelain là loại kim sinh thiết được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm với đường kính nhỏ (3mm) có thể lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực. Hiệu quả của sinh thiết màng phổi với TDMP do lao đạt từ 57-90% trung bình là 75%. Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Triều tiến hành  sinh thiết màng phổi  bằng kim Castelain cải tiến (1994) cho kết quả chấn đoán nguyên nhân do lao có độ nhậy Se: 72,4% độ đặc hiệu Sp: 94,4% . Nói chung nếu số lần sinh thiết càng thường xuyên (3 lần) thì tỷ lệ phát  hiện thấy các tổn thương đặc hiệu của lao càng cao .

+ Sinh thiết màng phổi mở: người ta phải mở lồng ngực bệnh nhân để sinh thiết màng phổi. Phương pháp này nguy hiểm và thường xuyên biến chứng nên Hiện tại rất ít sử dụng .

– Nội soi màng phổi : nội soi màng phổi là một phương pháp thăm dò chẩn đoán được tiến hành trong phòng mổ. Nội soi màng phổi cho phép chúng ta sinh thiết màng phổi  tại những nơi có tổn thương dưới sự quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc qua màn hình, do vậy giúp nâng cao giá trị của chẩn đoán mô bệnh học .

2. CÁC NGUYấN NHÂN TRÀN DCH MÀNG PHI THANH TƠ VÀ MÁU

2.1. Tràn dch màng phi do lao

2.1.1. Dch t hc

hiện nay trên thế giới ở những nước tiên tiến đã phát triển, tràn dịch màng phổi do lao hiếm gặp hơn các nguyên nhân khác như ung thư, bệnh suy tim xung huyết… Tỷ lệ gặp tràn dịch màng phổi do lao chỉ chiếm »10% các tác nhân tràn dịch. tuy nhiên ở thường xuyên vùng trên thế giới, lao vẫn là tác nhân thường gặp nhất. Trong 642 bệnh nhân tràn dich màng phổi ở bắc Tây Ban nha thì lao là tác nhân hay gặp nhất, chiếm 25% các bệnh nhân tràn dịch màng phổi, ở Arập tràn dịch màng phổi do lao cũng chiếm 37%, Brundi 25%, Nam Phi 20% các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4.000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó tràn dịch màng phổi do lao chiếm 24% [Light R.V-2007 ]. Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hay gặp nhất, tiếp đến là tác nhân ung thư và các tác nhân khác .

2.1.2. Cơ chế bnh sinh ca tràn dch màng phi do lao

Tràn dịch màng phổi do lao có khả năng xảy ra ở thời kỳ lao tiên phát, thường  sau lao tiên phát từ 3-6 tháng. hoặc lao phổi tái phát. Tràn dịch màng phổi có khả năng là biến chứng của lao hậu tiên phát và phát triển khi tổn thương lao cũ ổn định tái hoạt đông trở lại .

Tràn dịch màng phổi trong lao màng phổi là hệ lụy của phản ứng quá mẫn muộn phối hợp với thường xuyên ở lao ở màng phổi, vi khuẩn lao và phổi trực tiếp từ các săng sơ nhiễm, từ hạch bạch huyết hoặc theo đường máu và người ta đã chứng minh bằng sinh thiết màng phổi có tổn thương lao ở màng phổi trong hầu hết các trường hợp .

Ngày nay nhiều tác giả thống nhất tràn dịch màng phổi trong lao là do phản ứng miễn dịch giữa tuberculoprotein của vi khuẩn lao sống với tế bào Lymphoxyt T mẫn cảm, do đó sản phát sinh các Limphokin làm tăng tính thấm mạch máu màng phổi và làm thay đổi hoạt hóa cua các tế bào đơn nhân, Lymphoxit và các nguyên bào sợi .

Tràn dịch màng phổi do lao còn do tắc dẫn lưu bạch huyết trong lồng ngực khi các hạch trung thất bị lao, thậm chí có khả năng do vỡ ổ áp xe lao cạnh cột sống, lao cột sống vào màng phổi và gây tràn dịch mu màng phổi do lao .

2.1.3. Gii phu bnh

– Đại thể:

Mới đầu màng phổi bị viêm, phù nề, xung huyết, xuất tiết dịch vàng chanh, về sau màng phổi dày lên, thô ráp, có khả năng thấy các cục lao nhuyễn hóa bã đậu. Ở giai đoạn muộn, dịch màng phổi Giảm hoặc hết, lá thành, lá tạng màng phổi tiếp tục dày lên, dính vào nhau hoặc dính vào trung thất, vòm hoành gây ra nên dày dính xơ hóa màng phổi .

– Vi thể:

+ Giai đoạn đầu: lớp tế bào biểu mô màng phổi bị phá hủy, chất sợi tơ huyết lắng đọng lên bề mặt viêm phổi thở máy màng phổi, tạo mang giả, làm mang phổi dày lên, thấy những tổn thương lao đặc hiệu (nang lao), dịch màng phổi nhiều fibrin, thường xuyên tế bào lympho .

+ Giai đoạn sau; xuất hiện tổn thương xơ, tổ chức xơ chiếm ưu thế ở màng phổi .

2.1.4. Lõm sàng, cn lõm sàng

2.1.4.1. Lõm sàng

Nói chung tràn dịch màng phổi do lao có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trẻ hay gặp hơn người cao tuổi. nhất là từ 20-40 tuổi. mặc khác Hiện tại một vài công trình thống kê cho thấy rằng TDMP do lao ở lứa tuổi trên 40 cũng không hiếm gặp như trước đây .

– Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với người bị lao phổi, già yếu, suy dinh dưỡng, phẫu thuật, các bệnh mạn tính (đái tháo đường, suy thận, suy tim), chửa đẻ là những yếu tố thuận lợi cho bệnh phát triển .

– Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát cấp tính hoặc bán cấp tính với đau ngực và sốt từ 38-39C. Các bệnh nhân có dấu hiệu suy nhược trước đó nhiều tuần lễ, kém ăn mất ngủ ho khan nhất là khi thay đổi ngay tư thế .

– Khởi phát cấp tính (khoảng 2/3 trường hợp theo Light R.W 2007 ) trong thời gian 1-2 ngày bệnh nhân có thể sốt cao 38-39,5C kèm theo ho khan, đau nhiều ở vùng mạng sườn và khó thở. Những ngày sau người bệnh có cảm giác nặng ngực bên tổn thương và khó thở tăng lên. Sốt thường về buổi chiều. Sốt có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ. Tùy theo từng trường hợp thân nhiệt có khả năng từ 38-39C hoặc hơn, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, ra mồ hôi vào ban đêm .

– Triệu chứng cơ năng: Thường là ho khan, tăng lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế. Bệnh nhân có thể ho ra đờm hoặc máu nếu có kèm theo tổn thương ở nhu mô phổi .

Đau hoặc có cảm giác tức và nặng ngực, đau thường khu trú ở lồng ngực tương ứng với vị trí màng phổi bị viêm; nếu tổn thương màng phổi ở vùng thấp hoặc ở vùng màng phổi hoành thì bệnh nhân có thể đau ở vùng thắt lưng, ở mạng sườn hoặc thành bụng, đôi khi đau lan lên vai. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế, khi ho, khi hít sâu. ở giai đoạn đầu dịch màng phổi ít và đang viêm cấp bệnh nhân nằm về bên bệnh thường đau tăng, ngược lại ở giai đoạn sau dịch thường xuyên lên, hết giai đoạn viêm cấp thì nằm nghiêng về bên lành lại thấy đau tức ngực và khó thở tăng lên, đó là do dịch thường xuyên đã ép phổi và trung thất khi nằm nghiêng bên lành .

Khó thở: Khó thở thường xuyên hay ít tùy thuộc vào lượng dịch và phổi bị chèn ép. Theo Seaton A và cộng sự, nếu dịch màng phổi được tích lũy nhanh chóng trong khoang màng phổi thì sẽ gây ra khó thở cấp, còn nếu lượng dịch màng phổi > 2 lít sẽ gây ra cho người bện khó thở nhiều. mặc khác, nếu dịch màng phổi tích lũy từ từ trong những trường hợp như vậy bệnh nhân có khó khăn thích nghi, nên cho dù lượng dịch màng phổi thường xuyên nhưng bệnh nhân vẫn chỉ có khó thở nhẹ .

– Triệu chứng thực thể:

+ Giai đoạn sớm:  Nếu lượng dịch ít thì khó phát hiện hội chứng 3 hạn chế, khi dịch nhiều khám sẽ thấy rõ hội chứng ba Giảm. Tiếng cọ màng phổi có thể nghe thấy ở giai đoạn đầu của tràn dịch khi dịch rất ít hoặc ở giai đoạn dịch hấp thu. Tiếng cọ màng phổi thường thô ráp và sẽ mất đi khi trong khoang màng phổi có nhiều dịch. Tiếng cọ màng phổi cần phải phân biệt với tiếng cọ màng ngoài tim (tiếng cọ màng ngoài tim sẽ vẫn nghe thấy khi bảo bệnh nhân ngừng thở, tiếng cọ màng phổi sẽ không nghe thấy khi bệnh nhân ngừng thở) .

+ Giai đoạn muộn hơn: nhìn lồng ngực người bệnh có thể thấy lồng ngực một bên bị vồng lên, kém hoặc không di động theo nhịp thở. Trong tràn mủ màng phổi có thể thấy thành ngực của người bệnh bị nề, đỏ, ấn lõm. Khám thấy hội chứng 3 Giảm bên phổi bị bệnh, diện đục của tim bị thay đổi ngay nếu tràn dịch màng phổi nhiều đẩy tim khỏi vị trí bình thường, khám có thể thấy bờ dưới gan xuống thấp nếu tràn dịch màng phổi bên phải.

Trường hợp TDMP khu trú, trên lâm sàng khó phát hiện được, thường phải dựa vào Xquang hoặc siêu âm .

2.1.4.2. Cn lõm sàng

– Hình ảnh  Xquang phổi:

Đối với TDMP thể tự do: Mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim, giãn các khoảng gian sườn, đẩy tim, trung thất sang bên đối diện nếu là tràn dịch thường xuyên. nếu là tràn dịch mức độ vừa, dịch thanh tơ thì có khả năng thấy ranh giới trên là một đường cong lõm lên trên (đường cong Damoiseau); nếu tràn dịch rất nhiều có khả năng thấy mờ toàn bộ một bên phổi .

Chụp cắt lớp vi tính phổi (CT-scan) là kỹ thuật rất có giá trị giúp cho chẩn đoán TDMP trong những trường hợp khó, đặc biệt có khả năng cho chúng ta biết chính xác vị trí của TDMP để có thể chọc thăm dò .

– Siêu âm khoang màng phổi:

Kỹ thuật này thường được dùng trong những trường hợp nghi ngờ có TDMP nhưng trên lâm sàng và Xquang không phát hiện được. Siêu âm màng phổi có thể phát hiện được TDMP khi trong khoang này chỉ có khoảng vài chục mililit dịch. Hình ảnh dịch ở đây là một lớp dịch mỏng nằm xen giữa lá thành và lá tạng của màng phổi .

– Đặc điểm của dịch màng phổi:

Màu vàng chanh là màu hay gặp nhất. Theo Chretien tỷ lệ gặp màu vàng chanh trong TDMP do lao từ 70-90% (1987). Dịch máu có gặp nhưng với tỷ lệ thấp, dịch mủ do lao hiếm gặp hơn .

Tràn dịch màng phổi do lao là dịch tiết,  lượng protein trong dịch màng phổi > 30g/l gặp trên  90% các bệnh nhân TDMP do lao, phản ứng Rivalta dương tính. Glucose dịch màng phổi thường thấp (<0,60g/l). Bình thường glucose trong dịch màng phổi cũng như với lượng glucose trong huyết thanh. Khi lượng glucose của dịch màng phổi thấp hơn trong máu thường nghĩ tới TDMP do lao hoặc do thấp. Các tác nhân gây tràn dịch màng phổi có lượng glucose thấp hiếm gặp hơn như trong hội chứng Churg-Strauss, bệnh sán (paragonimiasis) và viêm màng phổi do lupus.

+ Interferon gamme: interferon gamma là một lymphokine được tạo ra bởi lymphocyte T do phục vụ với kích thích của kháng nguyên và thường  tăng trong tràn dịch màng phổi do lao .

+ Adenosine deaminase (ADA) là một enzyme chiếm ưu thế của lymphocyte T. Enzyme này phân hủy chuyển adenosime thành inosine. Khi ADA của dịch màng phổi có mức giới hạn là > 50UI/L thì có độ nhậy cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. khi ADA của dịch màng phổi >70UI/1 thì có độ nhậy Se = 98% và độ đặc hiệu Sp = 96% với nguyên nhân lao.  LDH dịch màng phổi > 200UI/l, LDH dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0,6 .

Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi thường có thường xuyên tế bào, công thức bạch cầu dịch màng phổi thường có Lympho tăng cao từ  70% đến trên 90% .

Soi tìm AFB dịch màng phổi thấy dương tính tỷ lệ thấp (10-20%), cấy vi khuẩn lao dịch màng phổi đạt tỷ lệ dương tính từ 25-60% (Bùi Xuân Tám 1999). Tế bào trung biểu mô rất ít khi tìm thấy (bình thường < 5%) .

2.1.5. Tiến trin và biến chng

Tràn dịch màng phổi do lao nếu được điều trị đúng phưng pháp (chọc tháo dịch và sử dụng thuốc chống lao) thì tình trạng toàn thân tốt lên nhénh: hết sốt, ăn được hồi phục cân nặng, dịch màng phổi thường hết sau 3-4 tuần, nhiều trường hợp hết sau 2 tuần, cũng có khi phải 6 tuần dịch mới hết. một số ít nếu không điều trị đúng có thể kéo theo tràn dịch mạn tính và các biến chứng của tràn dịch màng phổi do lao có thể gặp là dày dính màng phổi, xơ hóa màng phổi .

2.1.6. Chn đoỏn tràn dch màng phi do lao

2.1.6.1. Cỏc du hiu lõm sàng

Giúp chúng ta định hướng đến lao chứ không khẳng định được bệnh nhân có bị TDMP do lao hay không. Những biểu hiện lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý như:

– Tuổi bệnh nhân thường trẻ, mặc khác ở những lứa tuổi khác nhéu cũng có thể bị  nhưng hiếm gặp hơn .

– Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: thường sốt nhẹ về chiều, ra mô hôi trộm ban đêm, mỏi mệt gầy sút cân .

2.1.6.2. Cn lõm sàng

– Xquang hoặc CT-scan phổi: ngoài hình ảnh tràn dịch màng phổi nếu có tổn thương nhu mô phổi kết hợp như thâm nhiễm ở vùng cao, không thuần nhất, có phá hủy, có hình ảnh xơ co kéo thì gợi ý thường xuyên đến tràn dịch màng phổi do lao.

Mọi Người Xem :   TOP 9 môi giới nhà đất tiếng anh là gì HAY và MỚI NHẤT - Kiến Thức Về Ngành Tự Động Hóa

– Dịch màng phổi thường màu vàng chanh .

– Sinh hóa, tế bào dịch màng phổi: Dịch tiết, có Glucose Giảm <0,6g/l; Interferon-g là một test được dùng để chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Interferon g  tăng, và mức tăng interferon-gamma trong dịch màng phổi có thể tới  > 140pg/ml. ADA tăng cao, khi tăng >70UI/1 thì có độ nhậy Se = 98% và độ đặc hiệu Sp = 96% với nguyên nhân lao .

– Có tỉ lệ tế bào Lympho dịch màng phổi > 75% .

– Soi tìm AFB và nuôi cấy tìm BK trong dịch màng phổi dương tính có ý nghĩa chẩn đoán xác định tác nhân lao. tuy nhiên soi tìm AFB trong dịch màng phổi tỷ lệ dương tính rất thấp, nên trong thực tế lâm sàng cũng ít sử dụng. Nên chú ý rằng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi nếu soi đờm tìm AFB mà dương tính thì nên nghĩ tới tác nhân tràn dịch màng phổi là do lao .

– Sinh thiết màng phổi: Hiệu quả của sinh thiết màng phổi với TDMP do lao đạt từ 57-90% trung bình là 75%. Theo Boutin C và cộng sự đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ của sinh thiết màng phổi  bằng kim là 70% trong đó đối với nguyên nhân do lao có độ nhậy là 70-75%, độ đặc hiệu đạt 100%. Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Triều sinh thiết màng phổi  bằng kim Castelain cải tiến (1994) cho kết quả chẩn đoán đạt độ nhậy là 90%, độ đặc hiệu đạt 100%. Sinh thiết màng phổi thực hiện qua nội soi màng phổi sẽ đạt hiệu quả cao hơn sinh thiết màng phổi kín vì có khả năng quan sát rõ tổn thương, sinh thiết được nhiều mảnh bệnh phẩm ở thường xuyên vị trí khác nhau hơn .

Tổn thương mô bệnh học trong lao màng phổi là nang lao điển hình: Ở giữa họai tử bã đậu, tiếp theo là lớp tế bào bán liên, sau đó đến tế bào khổng lồ Langhans và các tế bào Lympho, ngoài cùng là các tế bào xơ sợi .

– Phản ứng Mantoux: Phản ứng Mantoux dương tính có thể giúp cho việc định hướng chẩn đoán lao đối với những trường hợp lao phổi có AFB âm tính, lao trẻ em, lao ngoài phổi có tiếp xúc với nguồn lây .

– PCR (Polymerase Chain Reaction): phản ứng khuếch đại gen đối với BK .

Là một xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao .

Độ nhậy và độ đặc hiệu của PCR trong chẩn đoán tràn dịch  màng phổi do lao  thay đổi tùy từng tác giả .

2.1.7. Điu tr tràn dch màng phi do lao

– Tuân thủ nguyên tắc chung của điều trị tràn dịch màng phổi:

+ Hút dịch sớm, làm nhénh hết dịch .

+ sử dụng corticoide sớm đến khi hết dịch thì dừng .

+ Điều trị nguyên nhân .

+ Tập thở chống dày dính màng phổi khi hết dịch.

– sử dụng phác đồ điều trị lao theo đúng nguyên tắc điều trị lao .

– Điều trị toàn thân và triệu chứng .

2.2. Tràn dch màng phi do di căn ung thư

2.2.1. Nguyờn nhõn và dch t

Có nhiều tác nhân ác tính di căn vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi, các tác nhân hay gặp nhất theo thứ tự là ung thư phế quản (35%), ung thư vú ở nữ 25%, bệnh u hạch ác tính 10%… ở nam tràn dịch màng phổi do di căn từ ung thư phế quản gặp thường xuyên hơn nữ, nhưng ở nữ di căn từ vú và cơ quan sinh dục thường xuyên hơn nam. Theo Light RW 2007, tổng số các tác nhân ung thư phế quản, ung thư vú, u hạch ác tính chiếm 75% các tác nhân gây ra tràn dịch màng phổi, và chủ yếu là dịch huyết thanh máu và dịch máu, ở Baltimor tràn dịch màng phổi ác tính chiếm 42%, ở cộng hòa Séc là 24% trong các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Ung thư phế quản, ung thư vú, u hạch ác tính chiếm tới 65% tác nhân ác tính gây tràn dịch màng phổi, trong đó tràn dịch huyết thanh máu và máu chiếm 60% trường hợp .

2.2.2. Cơ chế bnh sinh ca tràn dch màng phi ỏc tớnh

– Tràn dich màng phổi do tế bào ung thư trực tiếp xâm lấn vào màng phổi gây ra tổn thương màng phổi, các tác nhân gây tràn dịch loại này hay gặp nhất là ung thư phế quản, tiếp đến là ung thư vú, ung thư dạ dày ung thư vú tế bào ác tính có khả năng xâm lấn trực tiếp qua thành ngực vào màng phổi; ung thư dạ dày, đầu tụy có khả năng di căn vào màng phổi do lan tràn qua vòm hoành. Tràn dịch màng phổi do theo cơ chế này thường bắt được tế bào ác tính trong dịch màng phổi, nếu sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thì tỷ lệ dương tính thường rất cao, có thể đạt 77%, nếu sinh thiết qua nội soi lồng ngực có khả năng đạt dương tính 92,5% (Bùi Xuân Tám-1999) .

– Tràn dịch màng phổi ác tính còn gặp trong trường hợp ung thư di căn vào các hạch bạch huyết ở trung thất, làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết kéo theo tràn dịch màng phổi. Ung thư phế quản cũng hay di căn vào hạch trung thất gây ra tắc nghẽn đường bạch huyết, u hạch lympho ác tính cung là tác nhân thường gặp. Tràn dịch màng phổi do theo cơ chế này thường hiếm khi bắt được tế bào ác tính trong dịch màng phổi, nếu sinh thiết màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học thường là âm tính. Tắc nghẽn tĩnh mạch trong lồng ngực, do ung thư chèn ép, xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn cũng có khả năng gây ra nên tràn dịch màng phổi nhưng không tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi .

2.2.3. Lõm sàng, cn lõm sàng

2.2.3.1. Lõm sàng

– Tràn dịch màng phổi ác tính thường xảy ra ở người già, tuổi thường từ trên 40, 50 tuổi; đa số là do di căn từ một ở ung thư nguyên phát trong lồng ngực hoặc ngoài lồng ngực, cũng có một vài trường hợp có tràn dịch màng phổi ác tính nhưng không tìm thấy ổ ung thư nguyên phát ở đâu. Bởi vậy triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng phổi ác tính hầu hết là có triệu chứng chỉ điểm của cơ quan bị ung thư nguyên phát.

– Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường ít khi sốt, cơ thể mỏi mệt, ăn kém, gầy sút cân nhanh, da niêm mạc xanh nhợt, thiếu máu. có thể khám thấy hạch thượng đòn, hội chứng cận u bệnh tiến triển nặng dần mặc dù được điều trị .

Dịch màng phổi thường tái lập nhénh, tồn tại lâu mặc dù được hút thường xuyên lần .

– Triệu chứng cơ năng hô hấp: ngoài các triệu chứng của cơ quan bị ung thư nguyên phát, triệu chứng hô hấp thường gặp là đau ngực nổi trội, đau âm ỉ kéo dài, tăng dần theo thời gian kèm theo bệnh nhân có ho khan hoặc ho ra máu và khó thở; mức độ khó thở tùy thuộc vào mức độ tràn dịch; thường thì tràn dịch nhiều nên bệnh nhân cũng có khó thở nhiều. Cũng có khi tràn dịch ít nhưng bệnh nhân lại khó thở nhiều, có thể là do khối u chèn ép đường thở .

– Triệu chứng thực thể: Các triệu chứng khám được có thể có như hội chứng trung thất, hội chứng xẹp phổi, ngón tay dùi trống. nếu tràn dịch màng phổi do di căn từ các cơ quan khác như vú, dạ dày, gan. Ta có khả năng khám thấy khối u vú, khối u vùng thượng vị hoặc khối u gan .

2.2.3.2. Cn lõm sàng

– Xquang phổi: Hình ảnh tràn dịch màng phổi thường là nhiều, có khi mờ hết cả một bên phổi gọi là hội chứng tối mờ nửa lồng ngực. Khi phân tích hình ảnh tràn dịch màng phổi một vài tác giả còn đưa ra hình ảnh đẩy đồng bộ và đẩy phân ly, đẩy đồng bộ nghĩa là khi tràn dich màng phổi trên phim Xquang thấy tất cả tim, trung thất, khí quản đều bị đẩy sàng bên đối diện, trường hợp này thường là tràn dịch màng phổi tự do, không có kèm theo khối u gây chèn đẩy khí quản, trung thất hoặc gây ra xẹp phổi. Đẩy phân ly có nghĩa là nghĩa là khi tràn dich màng phổi trên phim Xquang thấy hoặc là tim bị đẩy, trong khi  trung thất, khí quản không bị đẩy sàng bên đối diện, trường hợp này thường là ngoài tràn dịch màng phổi còn có thể kèm theo khối u gây chèn đẩy khí quản, trung thất hoặc gây xẹp phổi, Vì vậy chỉ có tim, hoặc trung thất, hoặc khí quản bị đẩy, còn các cơ quan khác không bị đẩy .

– có khả năng thấy các hình ảnh kèm theo tràn dịch màng phổi như khối u ở nhu mô phổi, hạch trung thất, hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh thả bóng ở hai phổi. Chụp Xquang sau khi hút hết dịch, hoặc chụp CT-Scan lồng ngực giúp phát hiện khối u và hạch trung thất dễ dàng hơn .

– Siêu âm màng phổi để phát hiện chính xác có dịch màng phổi, cùng lúc ấy siêu âm ổ bụng giúp phát hiện các khối u trong ổ bụng và các hạch di căn .

– Đặc điểm dịch màng phổi:

Thường là dịch huyết thanh máu hoặc dịch máu, hiếm gặp dịch màu vàng chanh hơn.

+ Đặc điểm sinh hóa dịch màng phổi: protein > 30g/l, glucose > 0,6g/lâm sàng, tỷ lệ Glucose dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,8; LDH tăng cao > 200UI; a xit Hyaluronic tăng cao > 100mg/l trong tràn dịch do u trung biểu mô màng phổi ác tính.  CEA tăng nghĩ đến tác nhân ung thư (không đặc hiệu).

+ Đặc điểm tế bào dịch màng phổi: công thức tế bào phong phú không đặc hiệu, có khả năng giống căn nguyên vi khuẩn, có khả năng giống căn nguyên lao. Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi đạt tỷ lệ dương tính cao nhất khoàng 50% (Bùi Xuân Tám-1999).

2.2.4. Tiến trin và biến chng

Bệnh tiến triển nặng dần không phục hồi, dịch tái lập nhanh, tồn tại lâu, bệnh nhân sẽ tiến tới suy mòn, suy kiệt và tử vong. Các biến chứng như nhiễm khuẩn hô hấp, chèn ép đường thở gây ra suy hô hấp, các biến chứng về tim mạch .

2.2.5. Chn đoỏn

– Lâm sàng: tuổi cao, tràn dịch màng phổi mạn tính, cơ thể suy sụp, khám có khả năng có hạch thượng đòn, hội chứng cận u, hội chứng trung thất, xẹp phổi .

– Cận lâm sàng:

+ Xquang phổi: Tràn dịch thường xuyên, có hình khối u hặc hình ảnh xẹp phổi kết hợp sẽ rất gợi ý căn nguyên ác tính .

+ Dịch màng phổi: Dịch huyết thanh máu hoặc máu, tái lập nhénh, tồn tại lâu, không phục vụ hoặc phục vụ kém với điều trị .

+ Tế bào dịch màng phổi: Có tế bào ung thư trong dịch màng phổi .

+ Sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc qua nội soi lồng ngực làm xét nghiệm mô bệnh dương tính với ung thư là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính. Theo một vài tác giả, sinh thiết màng phổi bằng kim cải tiến Castelain đạt độ nhạy Se 82%, độ đặc hiệu Sp 100% đối với chẩn đoán tràn dịch màng phổi ung thư, chẩn đoán típ mô bệnh ung thư đạt 77% ( Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều-1995 ) .

+ Soi lồng ngực sinh thiết áp dụng khi các biện pháp xét nghiệm tế bào và sinh thiết màng phổi kín bằng kim không chẩn đoán được. hình ảnh nội soi thường gặp là các cục, u sùi, dày màng phổi, có thường xuyên mảng sùi, mảng trắng như sáp nến qua nội soi có thể sinh thiết trực tiếp vào vị trí tổn thương do vậy đạt hiệu quả chẩn đoán cao hơn.

2.2.6. Điu tr tràn dch màng phi ỏc tớnh

Nói chung điều trị tràn dịch màng phổi ác tính hiệu quả đạt được hết dịch là rất hạn chế. Chủ yếu là điều trị triệu chứng, chẳng hạn như dịch nhiều chèn ép phổi, tim, trung thất gây khó thở cần phải chọc tháo dịch để giải quyết tình trạng khó thở.

Ngoài điều trị hóa chất toàn thân hoặc tia xạ tùy thuộc vào ung thư  nguyên phát, Hiện tại để điều trị hết dịch màng phổi thường phải tiến hành kỹ thuật gây ra dính màng phổi.

– Các chất gây dính màng phổi:

+  Bột talc vô khuẩn là chất gây ra dính có hiệu quả nhất so với các tác nhân gây dính khác.

Công thức hóa học của bột Talc: Mg4Si410 (OH)2- Hydrated magnesium silicate . người ta có thể sử dụng bột talc dưới dạng bột khô bơm vào khoang màng phổi thông qua nội soi màng phổi, phương pháp này đảm bảo bơm được bột talc đều đặn khắp trên bề mặt màng phổi và hiệu quả gây dính rất tốt, có thể đạt 70%-100% các trường hợp và tỷ lệ tái phát khoảng 2%-8%. Dạng thử hai là dùng bột talc đưới dạng nhũ tương    ( hỗn dịch ) và bơm vào khoang màng phổi qua sonde, phương pháp này đòi hỏi sau bơm phải lăn trở bệnh nhân để cho bột talc dạng nhũ láng đều bề mặt màng phổi, như vậy sẽ bất thuận tiện cho bệnh nhân hơn. Tỷ lệ gây dính màng phổi thành công giữa hai dạng bột khô và nhũ tương không có sự khác biệt. Liều lượng bột talc gây ra dính thường sử dụng là 5-10g, với người Việt Nam thường sử dụng liều lượng 2-5g .

Cơ chế gây ra dính bột talc: sau khi bơm bột talc vào khoang màng phổi, bột talc sẽ tiếp xúc với các tế bào trung biểu mô của màng phổi, có  công dụng hóa ứng động các  bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào khoang màng phổi tiết ra Interleukin 8 (IL – 8); khuếch đại phản ứng viêm xuất tiết fibrin và gây dính hai màng phổi .

+ Tetracyclline là chất gây dính với hiệu quả cũng khá tốt tuy nhiên kém hơn bột talc, khi sử dụng thuốc có khả năng gây một số tác dụng phụ nghiêm trọng. Ưu điểm của việc dùng nguyên nhân gây ra dính màng phổi bằng tetracyclline là dễ sử dụng, giá thành rẻ. mặc khác bệnh nhân sẽ rất đau khi bắt đầu bơm bột Tetracyclin vào khoang màng phổi, do đó người ta thường pha Tetracyclin vơi 20ml lidocain hoặc 20 ml Nacl  0,9% và bơm vào khoang màng phổi .

Mọi Người Xem :   Câu 4: Trong thần thoại Hy Lạp, Aphrodite là nữ thần tượng trưng cho điều gì ? câu hỏi 1786390 - buyer.com.vn

Liều lượng dùng từ 0,5-1g hoặc 20mg/kg trọng lượng cơ thể; Tỷ lệ gây ra dính thành công đạt trung bình 65% .

+ Bleomycin cũng là một chất gây ra dính được chọn lựa có hiệu quả khiêm tốn hơn.  Liều gây ra dính của bleomycin là 70 đơn vị; tỷ lệ gây dính thành công trung bình 61% .

+ một số các nguyên nhân gây dính khác như: doxycycline, betadine, máu tự thân .

+ Kỹ thuật gây ra dính màng phổi bằng bóc vỏ phổi (bóc lớp màng phổi thành), cọ xát làm sây sát màng phổi thành  cũng có công dụng gây dính màng phổi tốt .

– tác dụng không mong muốn của gây ra dính màng phổi .

+ Sốt thường gặp nhất (10-59%). Sốt có trong phạm vi từ 4-12h sau khi bơm thuốc vào và kéo dài trong vòng 48-72h .

+  Đau ngực cũng thường hay gặp với tỷ lệ khoảng 7% trường hợp dùng gây ra dính bằng bột talc, đối với bleomycine là 28% còn đối với doxycycline là 40% .

+ Viêm mủ màng phổi là biến chứng khá nặng nề của kỹ thuật gây ra dính màng phổi. tác nhân thường do thao tác đưa bột talc vào khoang màng phổi không vô trùng, hoặc bẩn thân bột talc cũng không được vô khuẩn .

+ một vài tác giả có đề cập tới biến chứng suy hô hấp cấp sau bơm bột talc gây dính màng phổi ở bệnh nhân tràn dich màng phổi ác tính .

2.3. Tràn dch màng phi do u lympho ỏc tớnh

2.3.1. Dch t hc

Bệnh u lympho bao gồm bệnh Hodgkin và bệnh u lympho không Hodgkin . Bệnh Hodgkin là tác nhân đứng hàng thứ 3 gây tràn dịch màng phổi ác tính sau ung thư phế quản và ung thư vú, chiếm tỷ lệ khoảng 7%-21%. Trong quy trình phát triển của bệnh, tỷ lệ tràn dịch màng phổi xảy ra ở 16% bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh nhân .

Đối với bệnh u lympho không Hodgkin, gặp tỷ lệ tràn dịch màng phổi từ 6%-50%; loại tế bào lớn thường gây tràn dịch màng phổi nhiều hơn loại tế bào nhỏ. Tế bào ác tính trong dịch màng phổi thường dương tính ở hầu hết bệnh nhân. Trong quá trình phất triển của bệnh u lympho không Hodgkin có tới 40% bệnh nhân xuất hiện tràn dịch màng phổi và 20% là tràn dịch dưỡng chấp .

Tỷ lệ tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân bệnh bạch cầu lympho khoảng 12%, bệnh bạch cầu dòng tủy khoảng 4% và bệnh đa u tủy khoảng 1%. Thời gian xuất hiện tràn dịch màng phổi trung bình là 12 tháng kể từ sau khi được chẩn đoán là đa u tủy .

2.3.2. Cơ chế bnh sinh

– Trong bệnh u lympho tràn dịch màng phổi thường do tổn thương ung thư ở hạch trung thất gây ra tắc nghẽn bạch huyết gây ra tràn dịch màng phổi, nếu ống ngực bị tắc thì có khả năng có tràn dưỡng chấp lồng ngực .

– Cũng có thể do thâm nhiễm từ u lympho ở phổi xâm nhập vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi .

2.3.3. Triu chng lõm sàng

Bệnh nhân được chẩn đoán là Bệnh Hodgkin hoặc bệnh u lympho không Hodgkin, nay xuất hiện tràn dịch màng phổi. Bệnh âm thầm lặng lẽ, thường khó phát hiện sớm trên lâm sàng. Các triệu chứng sốt, gầy sút cân, hạch ngoại vi sưng to ở thường xuyên vị trí thường xuất hiện muộn .

Dịch màng phổi là dịch vàng chanh hoặc huyết thanh máu. Bệnh tiến triển xấu dần và tử vong .

2.3.4. Hỡnh nh Xquang

Trên phim chụp lồng ngực chuẩn thẳng thấy trung thất bị biến đổi rộng do có thường xuyên hạch 2 bên trung thất, hạch tập trung có tính chất đối xứng 2 bên. Kèm theo là hình ảnh tràn dịch màng phổi; đôi khi thấy có những ổ đông đặc phổi do thâm nhiễm ung thư .

Trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sẽ nhìn rõ hơn vị trí hạch, số lượng hạch, kích thước các hạch u lympho và hình ảnh các cơ quan trong trung thất bị chèn đẩy .

2.3.5. Chn đoỏn vàđiu tr

2.3.5.1. Cỏc căn cđể chn đoỏn bnh hch ỏc tớnh gm

– Lâm sàng có bệnh Hodgkin hoặc u lympho không Hodgkin: có hạch nhiều nơi trên cơ thể; có tràn dịch màng phổi .

–  Dịch màng phổi có màu vàng chanh hoặc huyết thanh máu

– Xét nghiệm dịch màng phổi thấy bạch cầu lympho tăng cao, Glucose và pH dịch bình thường hoặc thấp. Có tế bào ác tính trong dịch màng phổi. Trong bệnh Hodgkin tỷ lệ tìm thấy tế bào Sternberg trong dịch màng phổi khoảng 25% trường hợp, trong khi u lympho không Hodgkin lại có tỷ lệ tìm thấy tế bào dạng lympho bất thường tới 75%.

– Chọc hạch dương tính, sinh thiết màng phổi dương tính với bệnh hạch ác tính

2.3.5.2. Điu tr

– dùng hóa trị liệu chống ung thư

– Xạ trị vùng trung thất, hoặc xạ trị kết hợp hóa trị liệu

– Làm hết dịch màng phổi hấp dẫn nhất là gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc bột tetracyclin, bleomycine

2.4. U trung biu mụ màng phi ỏc tớnh

2.4.1. Đại cương

2.4.1.1. Định nghĩa

– U trung biểu mô màng phổi là các u nguyên phát, phát triển từ các tế bào trung biểu mô của màng phổi. có hai loại là u trung biểu mô màng phổi: loại lành tính (benign  mesothelioma) chiếm khoảng 75% và  u trung biểu mô màng phổi ác tính (malignant mesothelioma) chiếm khoảng 25% .

– U nguyên phát ở phổi còn bao gồm các u xơ đơn độc của màng phổi .

– U trung biểu mô màng phổi ác tính (UTBMMPAT) là ung thư màng phổi nguyên phát, là do các tế bào ác tính phát triển từ tế bào trung biểu mô màng phổi, các tế bào này lót bề mặt trong khoang màng phổi. Những người có tiền sử tiếp xúc với amiang sẽ có nguy cơ cao phát triển bệnh ung thư màng phổi nguyên phát, bệnh có tiên lượng xấu .

2.4.1.2. Dch t bnh

Ở Mỹ tỷ lệ u TBMMPAT năm 2004 khoảng 2300 người, ở các nước Tây Âu trong năm 2000 ước tính có 500 người bị u TBMMPAT và ước tính đến năm 2018 có khả năng có tới 9000 người bị bệnh. Tỷ lệ nam/nữ là 6/1. Ở Việt Nam cũng đã có một vài công trình thống kê và phát hiện có u TBMMPAT. Nguyễn Xuân Triều, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Vượng 1995 tiến hành sinh thiết 100 bệnh nhân tràn dịch màng phổi, đã phát hiện được 7 bệnh nhân bị u TBMMPAT. Từ đó tới nay ( 2012 ), tại khoa lao và bệnh phổi Bệnh viện 103 đã phát hiện thêm hàng chục bệnh nhân bị uTBMMPAT.

2.4.1.3.Gii phu màng phi

Màng phổi là cấu trúc màng, bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi và lót bên trong của khoang lồng ngực.  Nó được sắp xếp một lớp trung biểu mô mỏng, các nguyên bào sợi và mô sợi collagen cùng với các mao động tĩnh mạch ở giữa. Màng phổi có liên quan chặt chẽ về phôi học với các thanh mạc khác như màng tim, màng bụng,  hệ bạch huyết, đặc biệt là những ống xuyên hoành (Ranvier) .

2.4.2. Căn nguyờn, bnh sinh

U trung biểu mô màng phổi ác tính (u TBMMPAT) xảy ra ở thường xuyên người mà tiền sử có tiếp xúc với Amiăng. Amiăng là một loại Silicat dạng sợi của nhiều loại hóa chất khác nhau mà chủ yếu là chrysotile và amphiboles. Những sợi amiăng có tỷ lệ chiều dài và đường kính sợi càng lớn thì càng hay gây ung thư nhất .

các nghiên cứu cho thấy Amiăng liên quan khá chặt chẽ tới  sinh bệnh học của

U TBMMPAT. Trong một nghiên cứu ở Australia, tiến hành trên 247 bệnh nhân có tiếp xúc tích lũy với amiang đã bị u TBMMPAT. Các nghề hàn chì, lắp đặt ống nước, xây dựng, thợ lắp nồi hơi, kỹ sư hóa học là có nguy cơ cao bị u TBMMPAT. Trong một thí nghiệm người ta bơm vào khoang màng phổi của động  vật bất cứ loại amiang nào cũng thấy có khả năng dẫn tới bị u TBMMPAT từ 8%-66% và người ta kết luận amiăng là tác nhân gây ra bệnh u TBMMPAT. Tỷ lệ bị uTBMMPAT sau tiếp xúc với amiăng tăng tuyến tính với cường độ tiếp xúc và thời gian tiếp xúc .

Cơ chế sợi amiăng gây ra nên u TBMMPAT còn chưa thật sáng tỏ, mặc khác người ta cho rằng nguồn gốc gây độc cho gen là hình thành phản ứng oxy hóa và  các tác đông hóa học đã gây cản trở sự hình thành thoi phân bào và sự phân chia nhiễm sắc thể. Sự tiếp xúc với amiăng sẽ gây ra hại đối với DNA của tế bào, nếu các tế bào có DNA bị tổn thương sẽ không thực hiện được quy trình chết theo chương trình và hoặc làm ngừng chu trình tế bào, lúc này sự biến đổi ác tính có thể xảy ra .

một vài sợi khoáng không phải amiăng cũng có khả năng gây ra u TBMMP. Ở một vùng của Thổ Nhĩ Kỳ, người ta thấy khoảng 1% người dân sống ở vùng đó đã chết mỗi năm  vì bệnh u TBMMPAT, mặc khác người ta không tìm thấy sự có mặt của amiăng ở ngôi làng đó. Theo một số tác giả thì tác nhân gây ra u TBMMPAT chiếm tới 60-70% là do tiếp xúc với amiăng và 30-40% là không phải do amiăng. Các tác gải cho rằng một số các yếu tố khác như tia xạ, vôi hóa, xơ hóa sau lao, vi rút SV40 ( simian vius 40 ) có khả năng có liên quan tới bệnh sinh của uTBMMPAT .

2.4.3. gii phu bnh

2.4.3.1. Đại th

Nhìn giống dày dính màng phổi. u trung biểu mô lành tính thường khu trú và có cuống ( u TBMMP lành tính typ xơ ). U TBMAT tổn thương dày dính nhiều ở màng phổi, có thường xuyên cục nhỏ hoặc nụ sùi màu vàng, mặt nhẵn, ít mạch máu, trong suốt, lan toả khắp bề mặt lá thành và lá tạng. U xâm lấn, bóp xẹp phổi đôi khi lan tới màng phổi vòm hoành, trung thất và màng phổi bên đối diện,  có khả năng gây xẹp phổi. 10% soi màng phổi không thấy tổn thương đặc hiệu, mà chỉ thấy hình ảnh viêm thông thường .

2.4.3.2. Vi th

U  TBMMPAT được chia ra 4 típ:

– Típ biểu mô đơn dạng hình ống nhú, gặp nhiều nhất, chiếm từ 60-70% .

– Típ hỗn hợp hoặc song dạng, hai pha, gặp khoảng 20% .

– Típ sacom xơ, hình thoi, hay típ trung mô, chiếm khoảng 15% .

– Típ biểu mô tiên lượng tốt hơn típ sacom xơ .

+ U TBM lành tính: có 2 typ biểu mô và típ xơ với tính chất thoái hoá trong và được coi như u xơ có nguồn gốc màng phổi, typ xơ gặp nhiều hơn typ biểu mô .

2.4.4. Lõm sàng và cn lõm sàng

2.4.4.1. Triu chng lõm sàng

Đa số các bệnh nhân có thời gian tiếp xúc với amiăng từ trên 30 năm, do vậy tuổi phát hiện bệnh thường  từ 50-60 tuổi. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Bệnh khởi đầu thường lặng lẽ, các triệu chứng toàn thân, cơ năng thực thể nghèo nàn. Bệnh nhân ít khi có sốt, mới đầu đau ngực mơ hồ, về sau đau rõ ràng hơn và lúc này thường đã có tràn dịch màng phổi. Đa số các bệnh nhân đi nằm viện là do tràn dịch màng phổi, chủ yếu là tràn dịch màng phổi mạn tính, dịch huyết thanh máu hoặc dịch máu. ở giai đoạn muộn, bệnh nhân rất đau ngực. Lồng ngực bị co kéo dần. Nếu là ác tính thì cơ thể suy sụp dần và thời gian sống trung bình 8-14 tháng (75% chết trong vòng 1 năm).

2.4.4.2. Cn lõm sàng

– Xquang: Hình ảnh Xquang phổi sau khi hút hết dịch cho thấy hình ảnh của u trung biểu mô màng phổi ác tính là hình ảnh viên cổ áo hoặc hình ảnh bao co kéo-Tobias Escudero (hội chứng Tobias-Escudero). Bên cạnh các hình ảnh đặc hiệu trên, còn có hình ảnh vôi hóa ở màng phổi, hoặc màng phổi dày không đều đặn, và có cục giống như hình ảnh núm vú, hoặc các viền quanh giá cổ áo. U trung biểu mô thể bao xơ màng phổi thương sẽ có hội chứng Tobias-Escudero (màng phổi xơ dày giống như một cái bao cứng co lại ở đáy phổi) .

có khả năng thấy hình ảnh hạch rốn phổi to. Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá tổn thương màng phổi trung thất và theo dõi tiến triển của bệnh, góp phần đánh giá giai đoạn bệnh .

– Xét nghiệm dịch màng phổi:

Dịch tiết, màu vàng chanh hoặc huyết thanh máu, protein> 30g/l; glucose > 0,6g/l. acid hyaluronic tăng cao, nếu > 100mg/l rất có giá trị hoạch định chẩn đoán U TBMMPAT. Xét nghiệm tế bào: gặp thường xuyên tế bào trung biểu mô, Xét nghiệm có tế bào ung thư dương tính khoảng 20-30% .

2.4.5. Chn đoỏn

2.4.5.1. Chn đoỏn xỏc định bnh

– Dựa vào lâm sàng: tiền sử có tiếp xúc với amiăng, có tràn dịch màng phổi huyết thanh máu hoặc máu mạn tính, đau ngực, ngón tay dùi trống hoặc hội chứng Pier Marie, tiền sử tiếp xúc .

– Xquang phổi: có hình viền cổ áo hoặc có hội chứng Tobias-Escudero. CT giúp nhìn rõ tổn thương hơn .

– Nội soi phế quản, hoặc nội soi màng phổi giúp hoạch định chẩn đoán .

– Xét nghiệm dịch màng phổi: có tế bào ung thư .

– Xét nghiệm mô bệnh học: dương tính với ung thư .

2.4.5.2. Chn đoỏn giai đon bnh

Chẩn đoán giai đoạn bệnh giúp công tác điều trị và tiên lượng bệnh chính xác hơn. Theo Butchart EG; Ashcroft T; Barnley WC, et al (1981), có phân loại các giai đoạn như sau:

– Giai đoạn I: tổn thương chỉ khu trú ở màng phổi thành .

– Giai đoạn II: tổn thương xâm lấn vào thành ngực hoặc trung thất hoặc hạch lym phô trong lồng ngực .

– Giai đoạn III: tổn thương xâm nhập vào cơ hoành, qua cơ hoành xuống màng bụng; màng phổi bên đối diện, hạch lympho ngoài lồng ngực .

– Giai đoạn IV: tó di căn xa .

Theo Rush và cộng sự, thời gian sông trung bình của bệnh nhân u TBMMPAT theo các giai đoạn như sau: giai đoạn I: 29,9 tháng; giai đoạn II: 18 tháng; giai đoạn III: 10,4 tháng; giai đoạn IV: 8 tháng .

Hệ thống phân giai đoạn dựa vào TNM của AJCC (American joint committee on cancer) và UICC (international union against cancer) như sau:

T (Primary tumor):

– To: không có bằng chứng của u nguyên phát .

– T1: tổn thương u khu trú ở màng phổi thành hoặc màng phổi tạng cùng bên .

– T2: tổn thương u xâm lấn nhu mô phổi cùng bên, vòm hoành hoặc màng ngoài tim .

– T3: u xâm lấn vào bất kỳ các cơ quan nào sau đây: cơ thành ngực cùng bên, xương sườn, các cơ quan, tổ chức trong trung thất .

– T4: u xâm lấn trực tiếp vào màng phổi hoặc phổi bên đối diện, màng bụng, các bộ phận trong ổ bụng, tử cung .

N (regional lymph nodes):

– No: không có di căn vào hạch lympho khu vực .

– N1: tổn thương u di căn vào hạch lympho rốn phổi cùng bên hoặc phế quản ngoại vi cùng bên .

– N2:  tổn thương u di căn vào hạch lympho dưới carina hoặc trung thất cùng bên .

– N3: :  tổn thương u di căn vào hạch lympho trung thất cùng bên đối diện. rốn phổi bên đối diện, cơ bậc thang bên đối diện, hạch thượng đòn .

M (Distant Buyer.com.vnstasis):

– Mo: không có bằng chứng di căn xa .

– M1: có di căn xa .

Bảng phân giai đoạn theo TNM:

+ Giai đoạn I: T1 N0M0

T2 N0M0

+ Giai đoạn II: T1N1M0

T2 N1M0

+ Giai đoạn III: T1N2M0

T2 N2M0

T3 N0,1,2M0

+ Giai đoạn IV: T bất kỳ N3M0

T4 N bất kỳ M0

T bất kỳ N bất kỳ M1

2.4.5.3. Chn đoỏn phõn bit

+ Với Sacôm xơ  tế bào khổng lồ: khi u màng phổi khu trú. Việc chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh .

+ Với ung thư biểu mô tuyến di căn vào màng phổi: dựa vào xét nghiệm mô bệnh: với tip biểu mô: chất nhầy biểu mô l (+) với PAS diastaza. Còn chất nhầy axit của UTBM (a.Hyaluronic) bắt màu xanh của Hylusonidaza .

+ U mỡ: u TBM cục bộ cần chẩn đoán phân biệt với u mỡ ở dưới màng phổi, phát triển ở tổ chức kết nối sâu tới màng phổi lá thành. Nếu u to có thể gặm mòn xương sườn .

+ Dầy dính màng phổi toàn bộ và xơ hoá lồng ngực .

2.4.6. Điu tr

– Phẫu thuật: cắt toàn bộ một bên phổi và màng phổi tới cơ hoành, màng ngoài tim. thời gian sống thêm được 10 tháng .

– Liệu pháp tia xạ: áp dụng điều trị triệu chứng đau .

– Hoá trị liệu .

– Liệu pháp miễn dịch .

– Mổ nội soi màng phổi hút hết dịch kết hợp gây dính màng phổi bằng bột Talc, bột tetracycline, bleomycine…



Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì


Nếu có bắt kỳ câu hỏi thắc mắt nào vê tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì hãy cho chúng mình biết nhé, mõi thắt mắt hay góp ý của các bạn sẽ giúp mình cải thiện hơn trong các bài sau nhé <3 Bài viết tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì ! được mình và team xem xét cũng như tổng hợp từ nhiều nguồn. Nếu thấy bài viết tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì Cực hay ! Hay thì hãy ủng hộ team Like hoặc share. Nếu thấy bài viết tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì rât hay ! chưa hay, hoặc cần bổ sung. Bạn góp ý giúp mình nhé!!

Các Hình Ảnh Về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì


Các hình ảnh về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì đang được chúng mình Cập nhập. Nếu các bạn mong muốn đóng góp, Hãy gửi mail về hộp thư [email protected] Nếu có bất kỳ đóng góp hay liên hệ. Hãy Mail ngay cho tụi mình nhé

Tìm thêm kiến thức về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì tại WikiPedia

Bạn nên xem thông tin về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gì từ web Wikipedia.◄ Tham Gia Cộng Đồng Tại

???? Nguồn Tin tại: https://buyer.com.vn/

???? Xem Thêm Chủ Đề Liên Quan tại : https://buyer.com.vn/phong-thuy/

Related Posts

Tính chất hóa học của Bari (Ba) | Tính chất vật lí, nhận biết, điều chế, ứng dụng. 1

Tính chất hóa học của Bari (Ba) | Tính chất vật lí, nhận biết, điều chế, ứng dụng.

ContentsĐánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gìCác Hình Ảnh…
Sorbitol là gì? Tác dụng của sorbitol C6H14O6 trong cuộc sống 2

Sorbitol là gì? Tác dụng của sorbitol C6H14O6 trong cuộc sống

ContentsĐánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gìCác Hình Ảnh…
Bạc là gì? Những ứng dụng của bạc trong cuộc sống 3

Bạc là gì? Những ứng dụng của bạc trong cuộc sống

ContentsĐánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gìCác Hình Ảnh…
CH3Cl - metyl clorua - Chất hoá học 4

CH3Cl – metyl clorua – Chất hoá học

ContentsĐánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gìCác Hình Ảnh…
I2 - Iot - Chất hoá học 5

I2 – Iot – Chất hoá học

ContentsĐánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gìCác Hình Ảnh…
7 lý do thú vị giải thích vì sao bạn thường xuyên bị muỗi đốt 6

7 lý do thú vị giải thích vì sao bạn thường xuyên bị muỗi đốt

ContentsĐánh giá về Tràn dịch màng phổi(Pneural effusion) – Bệnh viện Quân Y 103Các câu hỏi về tràn dịch màng phổi tiếng anh là gìCác Hình Ảnh…

This Post Has One Comment

Comments are closed.