Giám định bảo hiểm y tế là gì? Chi tiết quy trình giám định

Bài viết Giám định bảo hiểm y tế là gì? Chi tiết quy trình giám định thuộc chủ đề về HỎi Đáp thời gian này đang được rất nhiều bạn quan tâm đúng không nào !! Hôm nay, Hãy cùng Buyer.Com.Vn tìm hiểu Giám định bảo hiểm y tế là gì? Chi tiết quy trình giám định trong bài viết hôm nay nhé ! Các bạn đang xem chủ đề về : “Giám định bảo hiểm y tế là gì? Chi tiết quy trình giám định”

Đánh giá về Giám định bảo hiểm y tế là gì? Chi tiết quy trình giám định

Giám định bảo hiểm y tế là việc làm không thể thiếu ở mỗi bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh. Giám định y tế không những đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi đến khám chữa bệnh mà còn giúp cơ sở khám chữa bệnh vận hành hiệu quả, trơn tru. Trong bài viết dưới đây BHXH điện tử eBH sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

tìm hiểu về giám định BHYT và vai trò trong khám chữa bệnh.

1. giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đánh giá chất lượng sản phẩm của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự công bằng cho người dân.

Tại quá trình ban hành kèm theo quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành ngày 19/4/2011, Bộ Y tế đã nêu rõ quy trình giám định Bảo hiểm Y tế. Căn cứ vào quy trình giám định BHYT này các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt và đảm bảo cho bệnh nhân khi khám chữa bệnh.

2. quy trình giám định bảo hiểm y tế

quá trình giám định BHYT được ban hành kèm theo quyết liệt số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo đó, quá trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh được chia ra làm các mục chi tiết như sau:

Mọi Người Xem : Hệ thống mở là gì? - Sinh 10 - Báo Sài Gòn Tiếp Thị

quy trình giám định BHYT được thực hiện như thế nào?

2.1 Kiểm tra giấy tờ khám chữa bệnh BHYT

Tại mục này các giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra giấy tờ khám chữa bệnh BHYT gồm:

Kiểm tra tại khu vực đón tiếp người bệnh: các giám định viên thực hiện kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; kiểm tra giấy chuyển viện và các loại hồ sơ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết liệt cử đi học); xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp khác nhéu.
Kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: các giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; kiểm tra giấy tờ khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về giấy tờ khám chữa bệnh BHYT: Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp; lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp cụ thể.

✅ Mọi người cũng xem : tính trật tự là gì

2.2 Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

Các kiểm định viên thực hiện giám định các mục sau:

Giám định danh mục sản phẩm kỹ thuật: Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực Hiện tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra danh mục các sản phẩm kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các sản phẩm kỹ thuật; kiểm tra giấy tờ, quá trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới.
Giám định giá các sản phẩm kỹ thuật: Giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các sản phẩm kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền. Việc làm này được thực hiện vào tháng đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi ngay sản phẩm sản phẩm kỹ thuật hoặc giá viện phí.
Giám định sản phẩm thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát sản phẩm thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm tra, giám định sản phẩm những loại vật tư y tế được dùng; kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế…
Giám định giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế; thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định.

2.3 Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

Trong giám định bảo hiểm y tế không thể thiếu việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Việc giám định chi phí BHYT được thực hiện theo quy trình sau:

Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế; giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định; tổng hợp số lượng bệnh nhân đến KCB và số lượng sản phẩm kỹ thuật đã được thực hiện; đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB ngoại trú; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
Giám định chi phí điều trị nội trú: Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện; giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị; giám định trên số liệu nghiên cứu thanh toán chi phí điều trị nội trú; giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp: Thực hiện giám định hồ sơ khám chữa bệnh; Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.

✅ Mọi người cũng xem : polyp là gì có nguy hiểm không

Mọi Người Xem : Tin học 8 Bài 1: Máy tính và chương trình máy tính

2.4 Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT

Song song với việc giám định BHYT chuyên sâu thì các giám định viên cần thực hiện tư vấn thường nhật chính sách mới về Luật bảo hiểm y tế. mặt khác cần giải quyết điều kiện vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT.

Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Định kỳ hoặc khi nảy sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, giám định viên có trách nhiệm liên lạc với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện các nội dung như:

thường nhật kịp thời các chính sách, quy định mới về BHYT.
Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật nghiên cứu tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở KCB.
Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT. Thông tin về quy định về giấy tờ khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB.
Tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề điều kiện vướng mắc trong thực hiện chế độ KCB BHYT và thực hiện báo cáo kịp thời lên cấp trên.

Đối với người bệnh có thẻ BHYT

Giám định viên có trách nhiệm tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các điều kiện vướng mắc về Thủ tục, quyền lợi KCB BHYT. ngoài ra, hàng tuần/tháng định kỳ tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc người thân người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ KCB BHYT.

Mọi Người Xem : Các loại visa du học Hàn Quốc: Công dụng -Thời hạn - Cách có được Visa

Giám định bảo hiểm y tế và quá trình giám định BHYT đã được xây dựng cụ thể và chi tiết. Căn cứ vào từng cơ sở khám chữa bệnh việc giám định BHYT sẽ được thực hiện linh động phù hợp. Người dân khi đi KCB BHYT cần nắm rõ được các quy định cơ bản để đảm bảo quyền lợi cho mình và thân nhân.

Giám định bảo hiểm y tế là một trong số những bước quan trọng không thể thiếu. Nhờ có giám định BHYT mà các dịch vụ y tế được cải thiện tốt hơn, bệnh nhân được bảo vệ quyền lợi tối đa. Tiền khám chữa bệnh được chi trả đúng người đúng đối tượng, người dân bớt gánh nặng về chi phí.

Trên đây là một số thông tin quan trọng về giám định BHYT mà Bảo hiểm xã hội điện tử eBH muốn gửi đến đối tượng bạn đọc đã và đang tham gia đóng BHYT. Hy vọng bài viết sẽ mang đến những kiến thức hữu ích nhất. Nếu bạn cần tư vấn thêm hãy để lại lời nhắn eBH luôn sẵn sàng hỗ trợ bạn.

✅ TIN LIÊN QUAN

Các câu hỏi về giám định bảo hiểm y tế là gì

Nếu có bắt kỳ câu hỏi thắc mắt nào vê giám định bảo hiểm y tế là gì hãy cho chúng mình biết nhé, mõi thắt mắt hay góp ý của các bạn sẽ giúp mình cải thiện hơn trong các bài sau nhé <3 Bài viết giám định bảo hiểm y tế là gì ! được mình và team xem xét cũng như tổng hợp từ nhiều nguồn. Nếu thấy bài viết giám định bảo hiểm y tế là gì Cực hay ! Hay thì hãy ủng hộ team Like hoặc share. Nếu thấy bài viết giám định bảo hiểm y tế là gì rât hay ! chưa hay, hoặc cần bổ sung. Bạn góp ý giúp mình nhé!!

Các Hình Ảnh Về giám định bảo hiểm y tế là gì

Các hình ảnh về giám định bảo hiểm y tế là gì đang được chúng mình Cập nhập. Nếu các bạn mong muốn đóng góp, Hãy gửi mail về hộp thư [email protected] Nếu có bất kỳ đóng góp hay liên hệ. Hãy Mail ngay cho tụi mình nhé